●口座番号

　02760-4-77264

●加入者名

　上ノ国町体育協会

●通信欄

　①種目番号　以下より選択して番号で記入をお願いします。

　　　　　 1　小学生男子１・２年　　２ｋｍの部

　　　　　２　小学生女子１・２年　　２ｋｍの部

　　　　　３　小学生男子３・４年　　２ｋｍの部

　　　　　４　小学生女子３・４年　　２ｋｍの部

　　　　　５　小学生男子５・６年　　３ｋｍの部

　　　　　６　小学生女子５・６年　　３ｋｍの部

　　　　　７　中学生女子　　　　　　３ｋｍの部

　　　　　８　中学生男子　　　　　　５ｋｍの部

　　　　　９　一般男子４９歳以下　　５ｋｍの部

　　　　１０　一般女子４９歳以下　　５ｋｍの部

　　　　１１　一般男子５０歳以上　　５ｋｍの部

　　　　１２　一般女子５０歳以上　　５ｋｍの部

　　　　１３　一般男子４９歳以下　１０ｋｍの部

　　　　１４　一般女子４９歳以下　１０ｋｍの部

　　　　１５　一般男子５０歳以上　１０ｋｍの部

　　　　１６　一般女子５０歳以上　１０ｋｍの部

　②性別

　③年齢（学生の場合は学年も記入してください）

　④生年月日

　⑤参加者氏名（18歳未満は保護者氏名と捺印もお願いします）

　⑥所属（大会プログラムに記載されます）